Рубрика МКБ-10: K25.0

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / K25 Язва желудка

Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

Язвенные гастродуоденальные кровотечения составляют от 50 до 80% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ. В мире частота язвенных кровотечений составляет 103 на 100 000 населения, при этом только в США ежегодно госпитализируют около 300 000 таких пациентов. По данным МЗ России, в 2014 г. с кровоточащими язвами были госпитализированы 44 224 пациента, умерли около 6% из них.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Распознавание кровотечений из верхних отделов ЖКТ, как правило, не представляет особых трудностей, хотя требует от хирурга предельной настороженности и внимательности, особенно по отношению к пациентам, находящимся в тяжёлом состоянии в связи с сопутствующими заболеваниями. Принципиально важно выделение трёх узловых этапов диагностического алгоритма:

• установление факта кровотечения в ЖКТ;

• верификация источника кровотечения и прогнозирование его рецидива;

• оценка степени тяжести кровопотери.

Установление факта желудочно-кишечного кровотечения

Клинические проявления данной формы внутреннего кровотечения можно разделить на две группы симптомов: общие признаки кровопотери и симптомы, обусловленные попаданием крови в верхние отделы ЖКТ.

Общие признаки кровопотери: слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, холодный липкий пот, коллаптоидное состояние, сердцебиение, бледность кожного покрова, жажда. По сути своей все они обусловлены снижением ОЦК за счёт кровопотери. Обычно в этом ряду называют и снижение гемоглобина. И это действительно так. Однако следует помнить, что анемия далеко не ранний симптом кровопотери. Снижение концентрации гемоглобина происходит только после того, как организм компенсирует падение ОЦК за счёт привлечения в кровяное русло межтканевой жидкости, либо в результате инфузионной терапии геморрагического шока. Для этого нужно не менее 12 ч, а иногда и несколько дней. Выраженная анемия (ниже 50 г/л) — признак достаточно длительного кровотечения.

Симптомы, отражающие попадание крови в ЖКТ: рвота малоизменённой кровью либо «кофейной гущей» (характер рвотных масс зависит от источника и темпа кровотечения), мелена и/или чёрный оформленный кал, определяемый при пальцевом исследовании прямой кишки.

Время появления тех или иных симптомов зависит от ряда обстоятельств. Иногда при тяжёлой геморрагии первично отмечается потеря сознания, причём зачастую обморок развивается в момент или после акта дефекации. Тем не менее у некоторых больных коллапс может наступить через несколько часов, а иногда на 2-3-й день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна.

Читайте также:  Ушиб правого бедра код мкб

Как правило, при гастродуоденальных кровотечениях низкой интенсивности отмечается чёрный оформленный кал. Профузное кровотечение характеризуется появлением мелены. При быстрой и сверхмассивной кровопотере из источника, находящегося в верхних отделах ЖКТ, возможно выделение из прямой кишки наряду с меленой и малоизменённой крови, что обычно считают исключительным симптомом кровотечения из толстой кишки.

В начальный период развития этого патологического состояния возможны дифференциально-диагностические трудности, при этом приходится исключать не только другие виды внутреннего кровотечения (например, внутрибрюшное), но и кардиогенный шок, обусловленный инфарктом миокарда. Установить истинную причину гемодинамических расстройств и причины кровопотери позволяет анализ болевого синдрома.

Обычно для установления факта кровотечения в ЖКТ нет необходимости в проведении каких-либо инструментальных методов, достаточно внимательного клинического обследования, обязательного ректального исследования, в ряде случаев может быть полезно зондирование желудка и его промывание. Клинический анализ крови, несмотря на указанные выше ограничения, несомненно, должен быть оценен при поступлении и в динамике. Кроме анемии, в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечают умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемию (за счёт непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания крови в кишечнике.

Верификация источника кровотечения и прогнозирование его рецидива

Этот диагностический этап построен на данных анамнеза, клинической картине и результатах специальных методов исследования. Некоторые анамнестические сведения позволяют в ряде случаев предположить природу кровотечения. Так, например, для язвенной болезни желудка и ДПК характерно его возникновение на фоне обострения заболевания с присущим ему болевым синдромом. Как правило, больные отмечают внезапное исчезновение болей в момент развития кровотечения за счёт ощелачивания содержимого желудка. Кроме того, рвоту кровью обычно полагают симптомом кровотечения из язвы желудка, а мелену — кровотечением из язвы ДПК, хотя в большей степени преобладание тех или иных признаков связано с темпом кровопотери.

Язва желудка острая с кровотечением: Диагностика[править]

Решающее значение для установления источника кровотечения и прогнозирования его рецидива принадлежит эндоскопическому методу. Именно поэтому всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для решения следующих диагностических задач: установить расположение источника кровотечения (пищевод, желудок, ДПК); выявить его природу; определить его характер, оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения. В подавляющем большинстве случаев диагностическая эндоскопическая процедура завершается лечебными манипуляциями — локальным воздействием на источник кровотечения с целью его остановки.

Для прогнозирования язвенного кровотечения и угрозы рецидива по эндоскопическим признакам используют классификацию Форреста (Forrest J.A., 1974).

• Тип F I — активное кровотечение:

— Ia — продолжающееся струйное кровотечение (spurting bleeding);

— Ib — продолжающееся капиллярное подтекание крови (oozing bleeding).

• Тип F II — признаки состоявшегося кровотечения:

— IIa — видимый тромбированный сосуд в дне язвы (visible vessel);

— IIb — фиксированный тромб-сгусток в дне язвы (fixed clot);

— IIс — чёрное пятно — солянокислый гематин в дне язвы (pigmented (black) spot).

• Тип F III — дефект без следов перенесённого кровотечения, язва с чистым белым дном.

Оценка степени тяжести кровопотери

Она проводится на основании совокупности клинических и лабораторных данных, включая оценку параметров ОЦК (Горбашко А.И., 1974):

— I степень — лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия до 100 в минуту, АД в норме, ЦВД 5-15 см вод.ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному. Метаболического ацидоза нет;

— II степень — средняя кровопотеря: общее состояние средней степени тяжести, пульс до 120 в минуту, АД не ниже 80 мм рт.ст., ЦВД ниже 5 см вод.ст., умеренная олигурия, гемоглобин от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%. Отмечают компенсированный метаболический ацидоз;

— III степень — тяжёлая кровопотеря: состояние тяжёлое, пульс больше 120 в минуту, АД ниже 80 мм рт.ст., ЦВД — 0, олигурия, гемоглобин меньше 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и более. Регистрируют метаболический и дыхательный ацидоз.

Данные анамнеза для оценки объёма перенесённой кровопотери имеют относительное значение. Диагностическую ценность представляют в основном определение длительности кровотечения и выявление клинических признаков острой кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение и др.). Тем не менее наличие в анамнезе коллапса, как правило, указывает на тяжёлую степень перенесённой кровопотери.

Обнаружение при осмотре больного исчезновения розовой окраски складок кожи, бледность конъюнктивы и ногтевых валиков также свидетельствуют о массивной кровопотере. Развитие феномена ортостатической гипотензии (учащение пульса на 20 в минуту при понижении давления более чем на 10 мм рт.ст. в ответ на переход больного из положения лёжа в положение сидя) заставляет предположить острую кровопотерю в объёме около 1000 мл.

Снижение часового (норма 40-60 мл) или минутного (норма 1 мл) диуреза вплоть до анурии; появление одышки, нарушение сознания и психические расстройства характерны для выраженного геморрагического шока.

Алгоритм действий хирурга при подозрении на кровотечение см. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром

Читайте также:  Код по мкб 10 пиелонефрит беременных код

Дифференциальный диагноз[править]

Язва желудка острая с кровотечением: Лечение[править]

При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-а, FI-b) необходим эндоскопический гемостаз. При кровотечении FII-a, FII-b показана эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения, причём при наличии сгустка в дне язвы рекомендуют полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы.

Методы эндоскопического гемостаза: см. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром

Для снижения числа рецидивов геморрагии и летальности пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, которым был успешно проведён эндоскопический гемостаз, следует назначить (внутривенно болюсно, далее непрерывное внутривенное введение) ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол в максимальных дозах. Доказана обоснованность назначения стартовых препаратов в болюсной/инфузионной парентеральной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол 160 мг либо эзомепразол в дозе 80 мг/30 мин] с последующей непрерывной инфузией (омепразол 8 мг/ч либо эзомепразол 8 мг/ч) после эндоскопического гемостаза в течение 72 ч. С 3-х суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сут либо эзомепразол 40 мг/ сут в течение 21 дня).

Основные задачи интенсивной терапии кровотечений в ЖКТ — восполнение потерь крови, жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через 2-3 периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидных средств.

Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свёртывания крови показано переливание свежезамороженной плазмы. В случае гипоксии необходима кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелёгочную оксигенацию. ИВЛ может оказаться необходимой при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания.

Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, аллопуринол). Введение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза.

Хирургическое лечение

Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надёжности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения. Экстренная операция показана пациентам с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения.

При кровоточащей язве желудка целесообразно выполнять резекцию желудка.

Особенности ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде

Особенности ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде вариабельны и напрямую зависят от общей тяжести состояния больного, степени кровопотери, возраста и наличия сопутствующей патологии, а также от объёма оперативного вмешательства. Необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств и коррекции уровня секреции диктует необходимость применения блокаторов протонной помпы, прокинетиков и антихеликобактерной терапии у пациентов, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией.

Профилактика[править]

Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приёме НПВС, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приёмом ингибиторов протонной помпы или мизопростола. При развитии кровотечения приём НПВС должен быть прекращён (заменить препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза.

Прочее[править]

Рецидив кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Рецидивы кровотечений — основная проблема лечения больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК, определяющая основные показатели летальности. При этом она достигает 40-50%. Вот почему всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, кровотечением из острых язв, при синдроме Маллори-Вейсса и ПГ необходимо стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии на основании данных эндоскопии (см. выше).

Дополнительными критериями высокого риска рецидива кровотечения служат клинические (тяжёлая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжёлая сопутствующая патология) и лабораторные (низкий уровень гемоглобина) признаки.

У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения целесообразно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 ч, после короткой предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии; рекомендуемые хирургические вмешательства описаны ниже.

Ведение больных с рецидивом кровотечения. Под рецидивом понимают возобновление кровотечения после спонтанной или эндоскопической его остановки, что оценивают по клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

• повторный эндоскопический гемостаз (желательно с использованием других методов эндоскопической остановки и профилактики кровотечения);

• чрескожная эмболизация артерий или вен (при ПГ) желудка и ДПК;

• экстренная операция.

Простая язва Дьелафуа

Простая язва Дьелафуа — острая язва желудка, располагается в области тела и дна желудка, ее основным клиническим проявлением служат ранние и массивные кровотечения, описана в 1898 году под названием «exulceracio simplex Dieulafoy».

Простая язва Дьелафуа поддается только оперативному лечению, т.к. кровотечение часто рецидивирует. Обычно проводят гастротомию: через гастротомическое отверстие обкалывают и перевязывают кровоточащую артерию или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края раны в стенке желудка.

Источники (ссылки)[править]

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]