Рубрика МКБ-10: N87.9

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов / N87 Дисплазия шейки матки

Читайте также:  Острая бронхопневмония код мкб

Определение и общие сведения[править]

Дисплазия шейки матки

Синонимы: Дисплазия шейки матки, цервикальная инттраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП) .

К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (ЦИН или ПИП), предшествующие инвазивному РШМ (рак шейки матки).

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в мире распространённость ЦИН I степени составляет 30 млн случаев, а ЦИН II-III степени — 10 млн.

Средний возраст больных ЦИН — 34,5-34,7 года.

Наиболее часто диагностируют ЦИН II степени. Частота перехода ЦИН в CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте) варьирует от 40 до 64%.

Классификация

Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте) и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте), была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций.

Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин «ЦИН». ЦИН подразделяют на три категории:

1. ЦИН I (соответствует слабой дисплазии);

2. ЦИН II (соответствует умеренной дисплазии);

3. ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки.

Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

— доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);

— LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) -ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);

— HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;

— выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS.

Этиология и патогенез[править]

Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ (рак шейки майки) — ВПЧ (папилломавирус). ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ (рак шейки майки). У женщин, инфицированных ВПЧ (папилломавирус), ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных.

ДНК ВПЧ (папилломавирус) обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести.

Характеристики ВПЧ (папилломавирус), пути трансмиссии и этиология ПВИ.

Патогенез

Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ (рак шейки майки) — инфицирование ВПЧ (папилломавирус).

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ (рак шейки майки) немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ (папилломавирус) эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии.

Клинические проявления[править]

Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.

Дисплазия шейки матки неуточненная: Диагностика[править]

Цитологический метод диагностики заболеваний шейки матки

Метод морфологического анализа клеточного материала — мазок по Папаниколау (Пап-тест) — применяют главным образом для скрининга заболеваний шейки матки.

Методика

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 сут до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Материал для исследования — соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Для получения материала исполь зуют шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькмана, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования материал забирают отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность эктоцервикса вокруг
наружного зева. Материал из цервикального канала берут после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят тонкий равномерный мазок на чистом сухом предметном стекле и высушивают на воздухе.

Классификация цервикальных мазков по Папаниколау

• I класс — атипических клеток нет, нормальная цитологиче ская картина.

• II класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/ или шейке матки.

• III класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и

Читайте также:  Код мкб диабетическая кома

ядер.

• IV класс — отдельные клетки с признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

• V класс — в мазке большое количество атипических клеток.

К неклассифицируемым атипичным клеткам плоского эпителия, согласно этой системе, относят клетки, не удовлетворяющие критериям изменений той или иной степени злокачественности. В эту категорию не входят атипичные клетки, возникшие на фоне воспаления, атрофии или репарации, по скольку их признают доброкачественными.

Для Пап-теста в растворе мазки забирают с помощью щеточек и сразу же помещают в специальный раствор в пробирке, которую отправляют в лабораторию. Перед нанесением клеток на предметное стекло для приготовления мазка раствор взбалтывают и фильтруют, что позволяет микроскопировать один пласт эпителиальных клеток и исключает погрешности, связанные с приготовлением мазка. Принцип автоцитологической системы состоит в автоматизированной компьютерной дифференциальной диагностике Пап-мазков. Изображение клеток сравнивают с заложенными в память компьютера эталонами по различным морфологическим признакам.

При установлении цитологического диагноза «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» или «рак» (III-V класс мазков по Папаниколау или ПИП высокой степени по мэрилендской системе) необходимо углубленное исследование — кольпоскопия, биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Чувствительность метода составляет 60-80%. Ложноотрицательные результаты возможны в 5-40% случаев. Негативные цитологические данные не исключают наличия микрокарциномы шейки матки, поэтому каждой пациентке при локализации пато логического очага на влагалищной части шейки матки показана прицельная биопсия и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Достойной альтернативой цитологическому скринингу для стран с низким и средним уровнем экономического развития признан скрининг-тест VIA (visual inspection with acetic acid) — визуальная оценка эктоцервикса после обработки его уксусной кислотой c последующей немедленной криодеструкцией обнаруженных патологических очагов. Для обнаружения ЦИН II и более тяжелых поражений шейки матки чувствительность скрининг-теста VIA составляет 71%, а специфичность — 74%.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальную диагностику проводят с:

— дистрофическими процессами;

— лейкоплакией шейки матки без атипии;

— цервицитами;

— лейкоплакией шейки матки;

Дисплазия шейки матки неуточненная: Лечение[править]

Цели лечения

— Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.

— Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

Медикаментозное лечение

— Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).

— Коррекция гормональных нарушений.

— Коррекция иммунных нарушений.

— Коррекция микробиоценоза влагалища.

Хирургическое лечение

К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.

Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса.

Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.

Показания к эксцизии или конизации:

— невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;

— ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.

Кроме того, хирургическое лечение показано при выраженной деформации шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве повторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов.

Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования.

Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.

Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям).

Выбор метода лечения ЦИН основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Характер лечебных мероприятий у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Но основной критерий в определении уровня радикальности вмешательства — степень тяжести ЦИН.

Профилактика[править]

— Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ женщин из групп риска по РШМ (рак шейки матки).

— Использование барьерных методов контрацепции.

— Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых заболеваний шейки матки.

— Целенаправленное консультирование женщин из группы риска ПВИ половых органов.

— Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов.

— Отказ от курения.

Прочее[править]

Прогноз

При рациональном лечении прогноз благоприятный.

Источники (ссылки)[править]

Гинекология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432174.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]